Botulinum toxin in dermatology
นพ. ประวิตร พิศาลบุตร
Botulinum toxin เป็นผลิตภัณฑ์จาก Clostridium botulinum ซึ่งเป็นแบคทีเรียที่พบในดิน และตะกอนในทะเล พบสปอร์ของแบคทีเรียตัวนี้ในพืชผักผลไม้ และอาหารทะเล แบคทีเรียตัวนี้สร้างสารพิษต่อระบบประสาท (neurotoxin) คือ botulinum toxin ที่ยับยั้งการหลั่ง acetylcholine ทำให้กล้ามเนื้อคลายตัว (flaccid paralysis)
ปัจจุบันมีการใช้สารพิษตัวนี้ในการรักษาโรคหลายชนิด ประมาณกันว่าการใช้สารพิษโบทูลินัมในปัจจุบันนั้น ครึ่งหนึ่งเป็นการใช้แบบนอกเหนือจากที่ได้รับอนุมัติมา (off-label, extra-label use, nonapproved use หรือ unapproved use) ในสหรัฐอเมริกา (และในอีกหลายประเทศ) เมื่อมีการอนุมัติให้ใช้ยาแล้ว แพทย์อาจนำยานั้นมารักษาอาการหรือโรคอื่นที่แพทย์เห็นว่าเหมาะสมได้ อย่างไรก็ตามห้ามบริษัทยาและแพทย์โฆษณาการใช้ยาในลักษณะ off-label. เมื่อไม่นานมานี้ FDA สหรัฐอเมริกาได้เปลี่ยนแปลงชื่อตัวยา และสรุปข้อบ่งชี้ในการใช้ผลิตภัณฑ์สารพิษโบทูลินัมตามที่ FDA สหรัฐอเมริกาอนุมัติให้ใช้ และได้วางแนวทางและข้อควรระวังใหม่แก่บุคคลากรทางการแพทย์ที่ต้องใช้ยากลุ่มนี้
เภสัชวิทยา
แบ่งสารพิษโบทูลินัมเป็นหลาย serotypes คือ A, B, C1, D, E, F และ G ที่มีใช้ในปัจจุบันคือ serotype A (ผลิตในสหรัฐอเมริกาคือ Botox ของ Allergan และผลิตในยุโรปคือ Dysport ของ Speywood, สหราชอาณาจักร ส่วนผลิตในเอเชียคือ Neuronox ของ Medy-Tox, เกาหลีใต้ และ BTXA ของ Lanzhou Institute, จีน ) และ serotype B (คือ Myobloc ผลิตในสหรัฐอเมริกา) สารพิษโบทูลินัมแต่ละชนิดมีขนาดโมเลกุล, ความแรงของการออกฤทธิ์แตกต่างกัน ในบทความนี้เน้นเฉพาะการใช้สารพิษโบทูลินัมทางด้านผิวหนัง สารนี้ใช้แก้ไขรอยย่นที่เกิดจากกล้ามเนื้อเกร็งตัว แต่ใช้รักษาริ้วรอยของผิวหนังจากการโดนแสงแดด และจากอายุสูงวัยไม่ได้
ประวัติความเป็นมา
เมื่อพ.ศ. 2358 Justinus Kerner รายงานความสัมพันธ์ระหว่างไขมันไส้กรอก และอาการป่วยอัมพาต นับเป็นหลักฐานทางระบาดวิทยาของโรค botulism ซึ่งมีชื่อตั้งมาจากภาษาละตินว่า botulus ที่แปลว่าไส้กรอก, พ.ศ. 2365 Kerner ตีพิมพ์งานวิจัยหลายฉบับแสดงว่าพิษที่สกัดจากไส้กรอกทำให้เกิดอาการอ่อนแรง และเหงื่อไม่ออก Kerner เสนอว่าสารพิษตัวนี้ในปริมาณเล็กน้อยอาจใช้รักษาความผิดปกติต่างๆ ของระบบประสาทได้, พ.ศ. 2493 Brook แสดงได้ว่าสารพิษโบทูลินัมชนิด A สกัดการหลั่งของ acetylcholine จาก motor neurons ที่ neuromuscular junction, พ.ศ. 2513 Scott และSchantz พยายามหาสารพิษที่ออกฤทธิ์ทำให้กล้ามเนื้อรอบดวงตาเป็นอัมพาต และพบว่าสารพิษโบทูลินัมสามารถนำมาใช้รักษาอาการตาเหล่ตาเขในคนได้, พ.ศ.2530 Jean Carruthers ซึ่งเป็นจักษุแพทย์และสามีคือ Alastair Carruthers ซึ่งเป็นตจแพทย์ พบว่าเมื่อใช้สารพิษตัวนี้รักษา blepharospasm แล้ว รอยย่นขมวดคิ้วจางลงด้วย จึงศึกษาผลของสารพิษโบทูลินัมในแง่ความงาม และตีพิมพ์รายงานครั้งแรกในพ.ศ. 2535 ซึ่งในขณะนั้นมีการนำสารพิษตัวนี้มารักษา blepharospasm, strabismus, torticollis, hemifacial spasm และ focal dystonias.
ต่อมาจึงได้มีการนำมารักษาอาการอื่นหลังปีพ.ศ. 2535 ได้แก่ เหงื่อออกมาก, ปวดศีรษะชนิดไมเกรน และปวดหลัง พ.ศ. 2545 FDA สหรัฐอเมริกาอนุมัติให้ยา Botox (ของ Allergan สหรัฐอเมริกา) ซึ่งเป็นสารพิษโลทูลินัมชนิด A ใช้ “แก้ไขอย่างชั่วคราว” รอยขมวดคิ้วที่เป็นปานกลางจนมากในเพศชายและหญิงที่มีอายุ 65 ปีหรือต่ำกว่า นับเป็นการอนุมัติให้ใช้เสริมความงามอย่างเป็นทางการเป็นครั้งแรก หลังจากที่มีการใช้ยาตัวนี้แบบ off- label (นอกเหนือจากที่ระบุในฉลากยา) มาเป็นเวลานาน
ข้อบ่งชี้
สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (The US Food and Drug Administration, FDA) อนุมัติให้ใช้ยาตัวนี้รักษา
1. Cervical dystonia ในผู้ใหญ่ เพื่อลดความรุนแรงของอาการคอเอียงผิดปกติ และอาการปวดคอที่เกิดร่วมด้วย
2. อาการเหงื่อออกอย่างรุนแรงที่รักแร้ซึ่งไม่ได้เกิดจากโรคภายใน (severe primary axillary hyperhidrosis) ที่ใช้ยาทาไม่ได้ผล
3. อาการตาเหล่ตาเข (strabismus) และหนังตากระตุก (blepharospasm) ที่เกี่ยวเนื่องกับ dystonia ซึ่งรวมถึง benign essential blepharospasm หรือ VII nerve disorders ในผู้ป่วยตั้งแต่อายุ 12 ปีขึ้นไป
ส่วน Botox นั้นยังให้ใช้รักษารอยขมวดคิ้ว (glabellar lines) ในผู้ใหญ่ที่เกิดจากการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อ corrugator และ/หรือ procerus. ในสหรัฐอเมริกาและแคนาดาใช้ Myobloc และในยุโรปใช้ Neurobloc รักษา cervical dystonia.
เมื่อวันที่ 31 กรกฎาคม พ.ศ. 2552 FDA สหรัฐอเมริกาได้เปลี่ยนแปลงชื่อตัวยา และสรุปข้อบ่งชี้ในการใช้ผลิตภัณฑ์สารพิษโบทูลินัมที่ FDA สหรัฐอเมริการับรองใหม่ ดังแสดงใน ตารางที่ 1
ตารางที่ 1 – สรุปผลิตภัณฑ์สารพิษโบทูลินัมที่ FDA สหรัฐอเมริการับรอง
ชื่อการค้า* ชื่อตัวยาที่กำหนดให้ใช้ใหม่ ชื่อตัวยาที่เคยใช้เดิม ข้อบ่งชี้
Botox OnabotulinumtoxinA Botulinum toxin type A -Cervical dystonia
- Severe axillary hyperhidrosis - Strabismus -Blepharospasm
Botox Cosmetic OnabotulinumtoxinA Botulinum toxin type A -Temporary improvement in the appearance of moderate to severe glabellar lines
Dysport AbobotulinumtoxinA Botulinum toxin type A -Cervical dystonia -Temporary improvement in the appearance to moderate to severe glabellar lines
Myobloc RimabotulinumtoxinB Botulinum toxin type B -Cervical dystonia
* ไม่ได้มีการเปลี่ยนแปลงชื่อการค้า และสูตรส่วนผสมในผลิตภัณฑ์
การใช้สารพิษโลทูลินัมในเวชปฏิบัติ
ใช้ onabotulinumtoxinA บ่อยในการรักษารอยย่นที่ใบหน้าที่นอกเหนือจากรอยขมวดคิ้ว คือใช้แบบ off-label รักษารอยย่นตามแนวขวางที่หน้าผาก, รอยตีนกา และใช้ฉีดยกหัวคิ้วและหางคิ้ว นอกจากนั้นยังนำมาใช้รักษารอยย่นตามแนวตั้งที่ริมฝีปากบน, รอยย่นที่ดั้งจมูก และรูจมูกบาน, marionette lines (เส้นในแนวตั้งจากมุมปากลงมายังคางด้านนอก เรียกว่า "marionette" lines เพราะเหมือนลักษณะของเส้นที่มุมปากของหุ่นชักที่เรียกว่า marionette puppets), รอยย่นที่คอตามแนวนอน และรอยย่นที่คอตามแนวตั้ง หรือเหนียงคอ, รอยย่นที่คาง และคางบุ๋ม แต่การใช้ในกรณีหลังๆ เหล่านี้อาจก่อผลแทรกซ้อนที่รบกวนหน้าที่ทางสรีรวิทยา ทำให้ผู้เชี่ยวชาญบางรายให้ความเห็นว่าค่อนข้างเสี่ยง ยังมีการใช้แบบ off-label อีกหลายกรณีเช่น รักษาเหงื่อออกมากที่ฝ่ามือและฝ่าเท้า, focal dystonias, spasticity, hemifacial spasm, tics, tremors, tension headaches และปวดศีรษะแบบไมเกรน
มีการทดลองนำสารตัวนี้มารักษาอาการปวดศีรษะแบบไมเกรน โดยกลุ่มวิสัญญีแพทย์สาขาการระงับปวดทดลองใช้สาร onabotulinumtoxinA จำนวน 100 ยูนิตฉีดเข้าที่ผิวหนังรอบหนังศีรษะและที่กล้ามเนื้อคอ ในผู้ป่วยไมเกรนจำนวน 63 ราย พบว่าจำนวนวันที่มีไมเกรนต่อเดือนลดลง (คือตอบสนองต่อการใช้ยา)ในผู้ป่วย 39 ราย และกลุ่มที่จำนวนวันไม่เปลี่ยนแปลง (คือไม่ตอบสนองต่อการใช้ยา) มี 24 ราย ในกลุ่มที่ไม่ตอบสนองต่อยานี้ ส่วนใหญ่คือร้อยละ 92 มีอาการปวดศีรษะแบบมีความดันเพิ่มขึ้นในศีรษะเรื่อยๆ เหมือนศีรษะจะระเบิด (exploding migraines). ส่วนกลุ่มที่ตอบสนองต่อยาตัวนี้ร้อยละ 74 บรรยายว่าปวดศีรษะแบบศีรษะถูกบีบด้วยคีม (imploding migraines) และร้อยละ 13 บรรยายว่าปวดตาแบบตาถลน (eye-popping pain หรือ ocular migraines).
ต่อมากลุ่มตจแพทย์ทำการทดลองซ้ำโดยใช้ขนาดยาเท่าที่ใช้ในการเสริมความงามครึ่งซีกหน้าบนตามที่ใช้กันทั่วไป ซึ่งต่ำกว่าที่ใช้ในกลุ่มแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการปวดศีรษะและการระงับปวด ก็พบว่าสามารถป้องกัน imploding และ ocular migraines ได้ แต่ป้องกัน exploding migraines ไม่ได้ ดังนั้นการฉีดสารตัวนี้ในแง่การเสริมความงามอาจป้องกันไมเกรนบางชนิดได้เช่นกัน งานวิจัยเหล่านี้ชี้ว่า exploding migraines น่ามีส่วนเกิดจาก intracranial innervation มากกว่าจึงไม่ตอบสนองต่อ extracranial onabotulinumtoxinA injections. ส่วนใน imploding และ ocular migraines นั้น อาการปวดน่ามีส่วนจาก extracranial innervation มากกว่า
อย่างไรก็ตามพบว่าร้อยละ 50 ของ onabotulinumtoxinA ที่ออกวางจำหน่ายใช้ในแง่เสริมความงาม
การรักษารอยขมวดคิ้ว (glabellar brow furrow)
การเข้าใจถึงกายวิภาคของใบหน้า ช่วยให้สามารถใช้สารพิษโบทูลินัมในแง่การเสริมความงามอย่างได้ผล การฉีดเพื่อรักษารอยขมวดคิ้วนั้นขึ้นอยู่กับปริมาตรกล้ามเนื้อ (muscle mass) และระดับที่กล้ามเนื้อฝ่อ (degree of atrophy) จากการฉีดครั้งก่อน โดยทั่วไปใช้ onabotulinumtoxinA 12-35 ยูนิต ฉีดที่ 3-5 ตำแหน่งตามความรุนแรง คือฉีดที่เหนือหัวคิ้วทั้ง 2 ข้าง และหว่างคิ้ว และอาจเพิ่มที่เหนือกลางคิ้ว กล้ามเนื้อที่ฉีดคือ corrugators และ procerus การใช้เข็มเบอร์ 30 หรือ tuberculin หรือ diabetic syringe ช่วยลดการบาดเจ็บของการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ การฉีดเข้า corrugators มักฉีดที่หัวคิ้ว หรือเหนือหัวคิ้วเล็กน้อย และที่จุดตรงกับ mid-pupillary line หรือออกมาข้างนอกเล็กน้อย โดยฉีดสูงกว่า bony orbital rim 1 ซม. ตำแหน่งที่ 5 ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ procerus ที่หว่างคิ้ว (ภาพที่ 1 และ 2)
ภาพที่ 1 และ 2 - รอยขมวดคิ้วเมื่อให้ขมวดคิ้วเต็มที่, ก่อน และหลังการฉีด onabotulinumtoxinA นาน 1 สัปดาห์
การรักษารอยเลิกหน้าผาก (horizontal forehead lines)
รักษารอยย่นที่เกิดจากกล้ามเนื้อ frontalis โดยฉีด onabotulinumtoxinA เข้าที่กลางหน้าผาก หรือสูงกว่านั้น เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดอัมพาตของกล้ามเนื้อ frontalis 1 ใน 3 ส่วนล่าง ที่ทำหน้าที่ยึดและเคลื่อนไหวคิ้ว อาจให้ผู้ป่วยเลิกหน้าผากแล้วใช้ปากกาเขียนแนวย่นนี้ไว้ ฉีดยาเข้าส่วนที่เป็นสันนูนของกล้ามเนื้อ ปกติใช้ยา 12-20 ยูนิต แบ่งฉีด 4 หรือ 5 ตำแหน่งตามแนวกลางหน้าผาก ถ้าฉีดยามากเกินไป หรือตำแหน่งที่ฉีดต่ำเกินไป จะเกิดอาการคิ้วตก และคิ้วไม่โก่ง ซึ่งแตกต่างจากหนังตาตกเพราะไม่มี adrenergic agent เพื่อแก้ไขคิ้วตก ต้องรอให้หายไปเองในเวลาหลายสัปดาห์ ดังนั้นผู้ที่ไม่เคยฉีดสารพิษโลทูลินัมมาก่อน ควรแยกฉีดรอยขมวดคิ้ว และรอยย่นที่หน้าผาก โดยทิ้งช่วงเวลา 2-3 สัปดาห์ เพื่อหลีกเลี่ยงปริมาณยาที่มากเกินไป และทำให้เกิดอาการคิ้วตก
การรักษารอยตีนกา (crow’s feet)
ใช้ onabotulinumtoxinA แก้ไขรอยตีนกา โดยฉีดที่ตำแหน่งประมาณ 1 ซม.จากหางตา (lateral canthus) แล้วให้ผู้ป่วยยิ้มจนตาหยี ฉีดตามแนวเส้นที่เกิดเหนือและใต้หางตา ต้องไม่ฉีดต่ำกว่าโหนกแก้ม (malar eminence) เพราะยาจะกระจายไปสู่กล้ามเนื้อ zygomaticus major แล้วทำให้เวลายิ้มมุมปาก 2 ข้างอาจไม่เท่ากัน อาจฉีดเข้าในผิวหนังให้เกิดเป็นตุ่มนูน เพราะถ้าฉีดเข้ากล้ามเนื้ออาจเกิดรอยจ้ำเขียว เพราะมี venous plexus หล่อเลี้ยงบริเวณนี้มาก ยาจะซึมจากผิวหนังไปสู่กล้ามเนื้อ orbicularis ทำให้กล้ามเนื้อคลายตัวและรอยตีนกาจางลง นอกจากนั้นผู้ป่วยก็ต้องมี tarsal tone ของกล้ามเนื้อเปลือกตาล่าง เพื่อกันไม่ให้เกิดเปลือกตาปลิ้นออกนอกจากการที่เปลือกตาล่างหย่อนเกินไป (ภาพที่ 3 และ 4)
การรักษาเหงื่อออกมาก (Hyperhidrosis)
ใช้ฉีดรักษาเหงื่อออกมากที่รักแร้โดยใช้เทคนิค iodine starch test เพื่อกำหนดจุดที่เหงื่อออกที่ซอกรักแร้ซึ่งจะมีสีน้ำเงิน-ดำเข้ม ฉีดยา 2.5-4 ยูนิตเข้าในชั้นหนังแท้ (intradermal injection) ทุก 1-2 ซม. ด้วยขนาดประมาณ 50 ยูนิตต่อรักแร้ 1 ข้าง ควรฉีดในแนวเอียง 45 องศา เพื่อให้น้ำยาอยู่ในชั้นหนังแท้โดยเอียงปลายเข็มด้านบากขึ้น เหงื่อจะหยุดไหลใน 72 ชั่วโมง ผลอยู่ได้นาน 8-12 เดือน ระยะเวลาที่เหงื่อหยุดไหลน่าจะเกี่ยวกับขนาดยา มีการฉีดยาขนาดสูง 200 ยูนิตต่อข้างพบว่าเหงื่อหยุดไหลนานถึง 29 เดือน ถ้าใช้ปากกาทำตำแหน่งจุดที่จะฉีด ควรหลีกเลี่ยงการฉีดตรงจุดรอยหมึกพอดีเพราะอาจทำให้เกิดรอยสักถาวรได้ ส่วนการฉีดเพื่อรักษาอาการเหงื่อออกที่ฝ่ามือ (palmar hyperhidrosis) นั้นยากกว่า เพราะการแพร่กระจายเข้าสู่ผิวหนังที่ฝ่ามือจำกัดกว่า, เวลาฉีดจะเจ็บมาก และมักมีอาการมืออ่อนแรงหลังฉีด
ข้อควรระวัง และข้อปฏิบัติของผู้ที่รับการฉีดสารพิษโบทูลินัม
1. งดการกินยาแก้ปวดจำพวกแอสไพริน และยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs ได้แก่ azapropazone, diclofenac, diflunisal, ethodolac, fenbufen, fenoprofen, flurbiprofen, indomethacin, ibuprofen, ketoprofen, ketorolac, mefenamic acid, nabumetone, tiaprofenic acid, naproxen, piroxicam, sulindac, tenoxicam, tolmetin และยากลุ่มลดเกล็ดเลือด (antiplatelet) และลดการแข็งตัวของเลือดคือ alteplase, streptokinase, urokinase, heparin, warfarin อย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อนการฉีด
2. การประคบด้วยความเย็น (ice packs) ตรงตำแหน่งที่ฉีดก่อน และทันทีที่ฉีด ช่วยลดอาการปวดและลดการเกิดรอยช้ำจ้ำเลือด
3. ต้องไม่ใช้ร่วมกับยาปฏิชีวนะกลุ่ม amino-glycosidesได้แก่ amikacin, kanamycin, dibekacin, tobramycin, netilmicin.
4. ห้ามนวดคลึงบริเวณที่รับการฉีดยา แต่ควรเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อมัดที่ได้รับการฉีดทุก 15 นาทีเป็นเวลา 1 ชั่วโมง ห้ามแต่งหน้าหลังฉีดยาทันที และห้ามออกกำลังกายหรือทำงานหนักในวันที่ฉีดยา
5. ห้ามนอนราบ 2-3 ชั่วโมงหลังฉีดยา
ข้อห้าม (Contraindications)
ห้ามฉีดใน
1. ผู้ที่กำลังตั้งครรภ์ หรือกำลังให้นมบุตร
2. ผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (คือ myasthenia gravis หรือ Eaton-Lambert syndrome)
3. ผู้ที่มีประวัติแพ้ส่วนประกอบตัวใดตัวหนึ่งที่ผสมในยาตัวนี้เช่น อัลบูมิน
4. ผู้ที่คาดหวังสูงเกินไป หรือมีอาการทางจิตเวชร่วมด้วยเช่น body dysmorphic disorder, botulinophilia
5. ผู้ที่จำเป็นต้องใช้กล้ามเนื้อแสดงสีหน้าเช่น นักแสดง, นักการเมือง, ทหาร
6. ผู้ที่กำลังมีการติดเชื้อที่ตำแหน่งที่ฉีดยา
สำหรับ body dysmorphic disorder (BDD) เป็นความผิดปกติที่ก่อปัญหาให้แก่แพทย์อย่างมาก ผู้ป่วยโรคนี้กังวลว่ามีความผิดปกติของผิวหนัง หรือมีความผิดปกติ หรืออวัยวะไม่ได้สัดส่วนเช่น จมูก, เปลือกตา, คิ้ว, ริมฝีปาก, ฟัน, เต้านม, อวัยวะเพศ บางคนกังวลเรื่องผมบาง, ขนดก, รูขุมขนโต เป็นความผิดปกติแบบโซมาโตฟอร์มกลุ่มที่ 2 คือ hypochondriacal disorders ปัจจุบันยังพบผู้ป่วยที่มีอาการคลั่งอยากรับการฉีดสารพิษโบทูลินัม (botulinophilia) ซึ่งพบว่าสัมพันธ์กับ BDD มาก มีรายงานแสดงว่า ผู้ป่วยที่มารับการฉีดสารพิษโบทูลินัมในแง่การเสริมความงามซึ่งรวมถึงผู้ป่วยโรคจิตหลงผิดคิดว่ามีเหงื่อออกมาก (delusional hyperhidrosis) พบว่าร้อยละ 23.10 ของผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจเป็น BDD จัดว่าอาการเหล่านี้เป็นข้อห้ามข้อหนึ่งของการฉีดยาตัวนี้ และแพทย์ผู้รักษาควรส่งต่อผู้ป่วยให้จิตแพทย์เพื่อทำจิตบำบัด
แนวทางและข้อควรระวังใหม่ แก่บุคคลากรทางการแพทย์ที่ต้องใช้ยากลุ่มนี้
FDA สหรัฐอเมริกา ได้วางแนวทางและข้อควรระวังใหม่ แก่บุคคลากรทางการแพทย์ที่ต้องใช้ยากลุ่มนี้เมื่อวันที่ 31 กรกฎาคม พ.ศ. 2552 ว่า
- ปัจจุบันได้กำหนดให้ผลิตภัณฑ์กลุ่มนี้ทุกกล่องต้องมีคำเตือนว่า สารพิษโบทูลินัมอาจแพร่กระจายจากตำแหน่งที่ฉีดทำให้เกิดอาการเหมือนโรค botulism ได้ ทำให้เกิดอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง, เสียงแหบ (hoarseness) หรือพูดลำบาก ออกเสียงลำบาก (dysphonia), พูดไม่ชัด พูดตะกุกตะกัก(dysarthria), ควบคุมการทำงานของกระเพาะปัสสาวะไม่ได้, หายใจลำบาก, กลืนลำบาก, เห็นภาพซ้อน, เห็นภาพไม่ชัด และหนังตาตก
- ต้องเข้าใจว่าอาการหายใจและกลืนลำบากอาจมีอันตรายถึงชีวิต และเคยมีรายงานการเสียชีวิตที่เกิดจากผลของการแพร่กระจายของตัวยาในผู้ที่ได้รับการฉีดสารพิษโบทูลินัม
- ต้องระวังว่าเด็กที่รักษาอาการ spasticity ด้วยยาตัวนี้มีความเสี่ยงสูงที่สุดต่อการเกิดผลแทรกซ้อน อย่างไรก็ตาม ก็พบผลแทรกซ้อนในผู้ใหญ่ที่ได้ยาตัวนี้เพื่อรักษา spasticity และอาการอื่นๆ ได้เช่นกัน - ต้องระวังว่าพิษแพร่กระจายของตัวยา อาจพบในการใช้ยาในขนาดยาที่เทียบเท่าขนาดที่ใช้รักษา cervical dystonia หรือแม้แต่ขนาดที่ต่ำกว่านั้น
- การใช้ onabotulinumtoxinA ในเวชปฏิบัติโรคผิวหนัง ยังไม่เคยพบรายงานผลแทรกซ้อนอย่างรุนแรงจากการแพร่กระจายของตัวยา หากใช้ตามขนาดยาที่ผ่านการรับรอง
- การใช้ onabotulinumtoxinA ในการรักษา blepharospasm หรือ strabismus โดยใช้ตามขนาดยาที่ผ่านการรับรอง ก็ยังไม่เคยพบรายงานผลแทรกซ้อนอย่างรุนแรงจากการแพร่กระจายของตัวยา
- การเปลี่ยนชื่อตัวยาในครั้งนี้เพื่อย้ำว่าผลิตภัณฑ์ในกลุ่มนี้ทุกตัว มีขนาดยาและ potency ที่แตกต่างกัน, ใช้ทดแทนกันไม่ได้,ขนาดยาที่กำหนดเป็นยูนิตจึงเป็นขนาดที่เฉพาะของตัวยาแต่ละตัว และไม่สามารถคำนวณเทียบสัดส่วนกันได้
- ต้องชี้แจงให้ผู้ป่วย และ/หรือ ผู้ปกครองรับทราบแนวทางในการใช้ยา และผลแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ก่อนฉีดยากลุ่มนี้
ผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อน
ที่พบบ่อยคือ
1. รอยช้ำจ้ำเลือด (bruising) พบได้บ่อยเมื่อฉีดรอยตีนกา
2. บวมบริเวณที่ฉีด
3. ปวดบริเวณที่ฉีด หรือปวดศีรษะเป็นเวลานาน 2-3 ชั่วโมงหลังฉีด
4. หนังตาบนตก ซึ่งมักหายไปได้เองใน 2 สัปดาห์
ที่พบน้อยคือ
เกิดภูมิต้านทานทำให้ดื้อยา มีรายงานในผู้ป่วยที่ฉีดยาขนาดสูงเช่น ในกรณีที่ใช้รักษา torticollis หรือ dysphonia ยังมีรายงานการติดเชื้ออย่างรุนแรงหลังฉีดยาในผู้ป่วย immunocompromised และมีรายงานผู้ป่วย 4 รายที่เกิดพิษจากยาตัวนี้ (iatrogenic botulism) แต่จากการตรวจสอบพบว่าเป็นยาที่ไม่ผ่านการรับรอง และมีความเข้มข้นสูงผิดปกติ
การติดตามผล และพยากรณ์โรค
ควรติดตามผลในเวลา 1-2 สัปดาห์ ควรถ่ายภาพผู้ป่วยทั้งในลักษณะสีหน้าเรียบเฉย และลักษณะแสดงสีหน้าเต็มที่ไว้เปรียบเทียบกันก่อนและหลังฉีด ปกติยาจะแสดงผลในเวลา 3-7 วันหลังฉีด และได้ผลดีที่สุดราว 1 เดือนหลังฉีด เมื่อยาหมดฤทธิ์ซึ่งขึ้นอยู่กับแต่ละคน มักเฉลี่ย 3-6 เดือน ผู้ป่วยอาจกลับมาฉีดใหม่ การฉีดซ้ำมักได้ผลดีขึ้น และยาออกฤทธิ์อยู่ได้นานขึ้น ในการฉีดครั้งแรกอาจฉีดให้น้อยไว้ก่อน แล้วค่อยนัดมาเติมภายหลัง
ภาพที่ 5 และ 6 - ลักษณะกรามสี่เหลี่ยม, ก่อน และหลังการฉีด onabotulinumtoxinA นาน 31 วัน
ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ gastrocnemius ของผู้ที่มีน่องโตเพื่อให้ขาดูเรียวขึ้น, ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ nasalis และ depressor septi ทำให้ปลายจมูกโด่งขึ้น, ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ pectoralis minor ทำให้หน้าอกแลดูยกขึ้น เป็นต้น ในด้านการรักษาโรคอื่นๆ มีการทดลองฉีดสารนี้เข้ากล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะเพื่อรักษาอาการปัสสาวะกะปริบกะปรอย, ฉีดเข้ากล้ามเนื้อกระเพาะอาหารเพื่อให้กระเพาะคลายตัว จึงรู้สึกอิ่มนานขึ้นลดความอ้วนได้ และยังทำให้กล้ามเนื้อที่ดันให้กรดในกระเพาะอาหารไหลย้อนขึ้นสู่หลอดอาหารคลายตัว จึงลดการเกิดแผลในหลอดอาหาร, ฉีดลดอาการเจ็บปวดเวลาร่วมเพศเพราะช่องคลอดเกร็งตัว, ฉีดรักษาอาการพูดไม่ได้จากการมีเส้นเสียงเกร็งตัว และฉีดรักษาโรคเท้าปุกเท้าแป เป็นต้น
จึงเห็นได้ว่ามีงานวิจัย และการนำสารพิษตัวนี้มาประยุกต์ใช้ในด้านการแพทย์กว้างขวางมาก
อ้างอิง
1. ประวิตร พิศาลบุตร. การแก้ไขริ้วรอยเหี่ยวย่นด้วยสารโบท็อกซ์. วารสารคลินิก 2543; 16(7): 441-4.
2. ประวิตร พิศาลบุตร. พิษโบทูลินัมในเวชปฏิบัติ. วารสารคลินิก 2552; 25(12):983-91.
3. ประวิตร พิศาลบุตร. Botulinum toxin. ใน ปรียา กุลละวณิชย์, ประวิตร พิศาลบุตร บก. ตำราโรคผิวหนังในเวชปฏิบัติปัจจุบัน. กรุงเทพฯ, โฮลิสติกพับลิชชิ่ง 2548: 752-7.
4. Bradbury E. Clinical risk in cosmetic surgery. Clin Risk 2009;15:227-31.
5. Carruthers JD, Carruthers JA. Treatment of glabellar frown lines with C. botulinum-A exotoxin. J Dermatol Surg Oncol.1992;18(1):17-21.
6. Chertow DS, Tan ET, Maslanka SE, et al. Botulism in 4 adults following cosmetic injections with an unlicensed, highly concentrated botulinum preparation. JAMA. 2006;296(20):2476-9.
7. Erbguth FJ , Naumann M. Historical aspects of botulinum toxin : Justinus Kerner (1786- 1862) and the “sausage poison”. Neurology.1999; 53:1850.
8. Farrugia MK, Nicholls EA. Intradermal botulinum A toxin injection for axillary hyperhydrosis. J Pediatr Surg. 2005;40(10):1668-9.
9. Glogau RG. Botulinum toxin. In Freedberg..IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI eds. Fritzpatrick’s Dermatology in General Medicine.6th ed. New York, McGraw Hill 2003: 2565-7.
10. Harth W, Linse R.Botulinophilia: contraindication for therapy with botulinum toxin. Int J Clin Pharmacol Ther. 2001;39(10):460-3.
11. Heckmann M, Peschen M. Delusional hyperhidrosis as a risk for medical overtreatment: a case of botulinophilia. Arch Dermatol. 2002;138(4):538-9.
12. Huang W, Foster JA, Rogachefsky AS. Pharmacology of botulinum toxin. J Am Acad Dermatol. 2000;43:249-59.
13. Jakubowskia M, McAllisterc PJ, Bajwaa ZH, Wardd TN, Smitha P, Burstein R. Exploding vs. imploding headache in migraine prophylaxis with botulinum toxin A. Pain. 2006; 125 (3):286-95.
14. Kim CC, Bogart MM, Wee SA, Burstein R, Arndt KA, Dover JS. Predicting migraine responsiveness to botulinum toxin type A injections. Arch Dermatol. 2010;146(2):159-63.
15. Kreyden OP, Matarasso A, Matarasso SL, Brandt FS, Bellman B. Botulinum A exotoxin for the management of platysma bands. Plast Reconstr Surg.1999;103(2):645-55.
16. Malhotra PS, Danahey DG, Hilger P. Botox injections to improve facial aesthetics. eMedicine. Updated:Jan 2, 2009.
17. Naver H, Swartling C, Aquilonius SM. Palmar and axillary hyperhidrosis treated with botulinum toxin: one-year clinical follow-up. Eur J Neurol. 2000;7(1):55-62.
18. Schulte-Mattler WJ, Wieser T, Zierz S. Treatment of tension-type headache with botulinum toxin: a pilot study. Eur J Med Res.1999;4(5):183-6.
19. Trizna Z. Botulinum toxin. eMedicine. Updated: Feb 20, 2009.
